ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Συχνές ερωτήσεις

• Τι ισχύει αναφορικά με την κλειστή νοσηλεία σε συμβεβλημένους παρόχους υγείας;

  ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΣΕ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ ΚΛΕΙΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΥΣ ΠΑΡΟΧΟΥΣ ΥΓΕΙΑΣ

   

  Κατά την εισαγωγή  ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους κλειστής νοσηλείας, ισχύουν τα εξής:

  • Η ιδιωτική κλινική παρέχει νοσηλεία με βάση τη σύμβαση που έχει συνάψει με τον Οργανισμό και τις διατάξεις του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ (ΕΚΠΥ, ΦΕΚ Β 4898/01.11.2018).

   

  • Βάσει της σύμβασης του ΕΟΠΥΥ με τις ιδιωτικές κλινικές για νοσηλεία σε γ θέση, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευτεί σε θάλαμο με λιγότερες από 4 κλίνες, καταβάλλεται από αυτόν διαφορά ανώτερης θέσης μετά από ενυπόγραφη υπεύθυνη δήλωση αποδοχής της διαφοράς από τον ίδιο. Η ιδιωτική κλινική εισπράττει διαφορές από τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ που νοσηλεύονται σε θέση νοσηλείας ανώτερη του τετράκλινου. Η αναβάθμιση θέσης νοσηλείας δεν πρέπει να συνοδεύεται από διαφορετική τιμολόγηση των εξετάσεων στον ασθενή.

   

  • Βάσει του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ ο ασφαλισμένος σε κλειστή νοσηλεία (εκτός νοσηλείας σε ΜΕΘ/ΜΕΝΝ) καταβάλει ποσοστό συμμετοχής 30% επί της ασφαλιστικής τιμής για το σύνολο της νοσηλείας, εφόσον γίνει χρήση Κ.Ε.Ν. (ΦΕΚ Β 946/27.3.2012).

   

  • Η συμμετοχή του ασφαλισμένου αντιστοιχεί σε ποσοστό 10% επί του ημερήσιου νοσηλίου κατά την κλειστή νοσηλεία σε Ψυχιατρικές Κλινικές και Ειδικές Παθολογικές Κλινικές που αποζημιώνονται με ημερήσιο νοσήλιο.

   

  • Σε περίπτωση αδυναμίας εκτέλεσης ιατρικής – θεραπευτικής πράξης ή εξέτασης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, έχει περιγραφεί αναλυτική διαδικασία χρέωσης δαπανών στο άρθρο 18 του ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ, όπου αναγράφεται ότι η κοστολογημένη ιατρική πράξη ή εξέταση βαρύνει τον ιδιώτη πάροχο που νοσηλεύει τον ασφαλισμένο και αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ με βάση τις σχετικές οδηγίες που έχουν δοθεί από την αρμόδια Διεύθυνση Ελέγχου κι Εκκαθάρισης για την Κλειστή Νοσηλεία.  Η έγκαιρη και σαφής ενημέρωση των ασφαλισμένων για δαπάνες που βαρύνουν τους ίδιους και οι οποίες αφορούν σε παροχές που δεν προβλέπονται από τον ΕΚΠΥ, όπως έξοδα μετακίνησης νοσηλευόμενων μεταξύ των υγειονομικών δομών και δομών νοσηλείας,  αποτελεί υποχρέωση της ιδιωτικής κλινικής.

   

  • Για όλες τις παροχές υγείας (νοσηλείες, φάρμακα, υλικά, νόσοι και διαγνώσεις, άλλες υπηρεσίες υγείας) που έχετε λάβει ως δικαιούχος παροχών από τον ΕΟΠΥΥ, μπορείτε να ενημερώνεστε από τον ατομικό σας ΦΑΚΕΛΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ (ΦΑΥ) στον οποίο μπορείτε να εγγραφείτε και να έχετε πρόσβαση μέσω της ιστοσελίδας του ΕΟΠΥΥ από τον κάτωθι σύνδεσμο: https://eservices.eopyy.gov.gr/eHealthInsuranceRecordInsPerson/login.xhtml

  Ειδικά για την περίπτωση νοσηλείας, επιλέγετε το πεδίο «Νοσηλεία» και στην συνέχεια το πεδίο «Εκτύπωση Βεβαίωσης».

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Πληρώνω για τις ιατρικές πράξεις σε συμβεβλημένο ιδιώτη ιατρό;

  Εάν κατά την επίσκεψή σας στον ιατρό απαιτηθούν ιατρικές πράξεις π.χ. triplex καρδιάς, τότε ο ιατρός εκτυπώνει το αντίστοιχο παραπεμπτικό της πράξης, το υπογράφετε ότι εκτελέστηκε, πληρώνετε συμμετοχή 15% επί της αξίας που αναγράφει το παραπεμπτικό και λαμβάνετε τη σχετική απόδειξη πληρωμής.

  Δεν έχουν συμμετοχή (περιλαμβάνονται στην έννοια της επίσκεψης) οι ιατρικές πράξεις:

  • Έλεγχος αρτηριών και φλεβών άνω και κάτω άκρων με απλό Doppler, από Αγγειοχειρουργό
  • Επισκόπηση με δερματοσκόπιο και εξέταση με λυχνία wood, από Δερματολόγο
  • Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) από Καρδιολόγο
  • Κολποσκόπηση από Γυναικολόγο
  • Τονομέτρηση, μέτρηση οπτικού πεδίου, μέτρηση οπτικής οξύτητας, εξέταση με σχισμοειδή λυχνία και απλή βυθοσκόπηση, χωρίς τη χρήση ειδικού οργάνου, από Οφθαλμίατρο
  • Οξυμετρία και ροομέτρηση, από Πνευμονολόγο
  • Εμβολιασμοί σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, από Παιδιάτρους και Παθολόγους
  • Εξέταση στοματικής κοιλότητας και φάρυγγα, ωτοσκόπηση, αφαίρεση βυσμάτων ώτων, εκτίμηση ακοής δια τονοδοτών και ομιλίας, πρόσθια και οπίσθια ρινοσκόπηση, έμμεση λαρυγγοσκόπηση, από Ωτορινολαρυγγολόγο.

  Αναλυτική αναφορά στο Άρθρο 5 με τίτλο «ΠΑΡΟΧΕΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ», ενότητα 2 «Ιατρική Περίθαλψη» του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.).

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Δικαιολογητικά για την εξέταση φαρμάκου από την επιτροπή εξωσωματικής.

  Τα δικαιολογητικά και, γενικότερα, όλες οι προϋποθέσεις που διέπουν τη λειτουργία των εν λόγω Επιτροπών Eξωσωματικής αναφέρονται στον ιστότοπο του ΕΟΠΥΥ (Πολίτες/Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή/ Ειδικά έντυπα παραπομπής).

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Απαιτείται η παρουσία του ασθενούς στον ιατρό για την έκδοση άυλης συνταγής;

  Σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία οι ιατροί οφείλουν να ελέγχουν την ταυτοπροσωπία του ασθενούς και να τον εξετάζουν, πριν χορηγήσουν τη συνταγή. Για την επανάληψη της συνταγογράφησης σε ασθενείς με χρόνια πάθηση και σταθερή φαρμακευτική αγωγή, η φυσική παρουσία του ασθενούς στον ιατρό (ιατρική επίσκεψη), επαφίεται στην κρίση του ιατρού.

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Πως μπορώ να υποβάλω καταγγελία ως ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ;

  Οι καταγγελίες υποβάλλονται σε έντυπη ή ηλεκτρονική µορφή, όπου αναφέρονται τα στοιχεία του καταγγέλλοντα (ονοµατεπώνυµο, ΑΜΚΑ, τηλέφωνο & email επικοινωνίας), αναλυτική περιγραφή της καταγγελλόµενης υπόθεσης και στοιχεία του καταγγελλόµενου. Η καταγγελία υποβάλλεται αυτοπροσώπως στην Αυτοτελή ∆ιεύθυνση Ελέγχου Τυµβάσεων & Παροχων ή µε ταχυδροµείο (Μ.ενάνδρου 64 A-10432 Αθήνα), καθώς και µε µήνυµα ηλεκτρονικού ταχυδροµείου στην διεύθυνση dk4.t1@eopyy.gov.gr Οι καταγγελίες θα πρέπει να συνοδεύονται από Υ.∆ µέσω GOV.GR ή από ΚΕΠ, στην οποία ο καταγγέλων ρητά θα συναινεί στην επεξεργασία των απλών και ευαίσθητων προσωπικών του δεδοµένων βάσει του ν. 4624/2019 καθώς και για την περαιτέρω χρήση των στοιχείων του στο χειρισµό της υπόθεσης και θα περιγράφει συνοπτικά το περιεχόµενο της καταγγελίας του.

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Δικαιολογητικά για την εξέταση φαρμάκου από την επιτροπή εξωσωματικής.

  Στον ΟΔΗΓΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ που έχει αναρτηθεί στο site του ΕΟΠΥΥ οι ασφαλισμένοι μπορούν να πληροφορηθούν σχετικά με τα απαραίτητα δικαιολογητικά και που θα απευθύνονται για έγκριση εξωσωματικής γονιμοποίησης, έγκριση πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας και έγκριση χορήγησης γοναδοτροπινών σε άνδρες.

  Για την κατάθεση των δικαιολογητικών οι ασφαλισμένοι προσέρχονται αυτοπροσώπως.

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Τι είναι το Σύστημα Ηλεκτρονικής Προέγκρισης Φαρμάκων;

  Σύμφωνα με το Νόμο 4512/2018 όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει, έχει δημιουργηθεί στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ενιαίο Σύστημα Ηλεκτρονικής Προέγκρισης Φαρμάκων (Σ.Η.Π.), μέσω του οποίου γίνεται ηλεκτρονικά η διαχείριση και εξέταση των αιτημάτων σχετικά με την αναγκαιότητα αποζημίωσης φαρμάκων για τις οποίες λαμβάνει απόφαση ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις και που ανήκουν στις παρακάτω κατηγορίες:

  α) Φάρμακα υψηλού κόστους ειδικών παθήσεων της παρ. 2 του άρθρου 12 του ν. 3816/2010 (Α΄ 6).

  β) Φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα (εξωτερικού) και θα χορηγηθούν μέσω έκτακτων εισαγωγών ή ατομικών αιτημάτων.

  γ) Φάρμακα που χορηγούνται εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων.

  δ) Φάρμακα που δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο αποζημιούμενων φαρμάκων (θετικό κατάλογο), δεν έχουν αξιολογηθεί και ζητείται να χορηγηθούν κατ΄εξαίρεση, για νόσους ή παθολογικές καταστάσεις, άμεσα απειλητικές για τη ζωή ή ικανές να προκαλέσουν ανήκε- στο βλάβη στην υγεία.

  ε) Φάρμακα πρώιμης πρόσβασης που δεν χορηγούνται δωρεάν από τον ΚΑΚ ή τον τοπικό αντιπρόσωπο και για τα οποία ζητείται η χορήγηση προσωρινής ατομικής άδειας από τον Ε.Ο.Φ.

  Η εφαρμογή του ΣΗΠ και οι σχετικές οδηγίες είναι αναρτημένες στην αρχική σελίδα του ΕΟΠΥΥ στο σύνδεσμο: ΠΑΡΟΧΟΣ ΥΓΕΙΑΣ→ΣΥΣΤΗΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗΣ

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Τι πρέπει να έχει μαζί του ο ασφαλισμένος για την εκτέλεση της συνταγής;

  Η διάθεση των φαρμάκων από τα φαρμακεία του Οργανισμού θα πραγματοποιείται με ιατρική συνταγή που θα συνοδεύεται από γνωμάτευση Κρατικού Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Κλινικής για τα φάρμακα του άρθρου 12 παρ. 2 του νόμου 3816/2010 και για τα υπόλοιπα φάρμακα από γνωμάτευση θεράποντα όπου προβλέπεται από τον τρόπο διάθεσής τους.

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει επισκέψεις σε ιδιώτες ιατρούς;

  Ναι. Μπορείτε να επισκέπτεστε συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιατρούς, κατόπιν ραντεβού.

  Οι συμβεβλημένοι ιατροί είναι αναρτημένοι στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ (ανά ειδικότητα και περιοχή).

  Επίσκεψη σε μη συμβεβλημένο ιατρό δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ.

   

  Αναλυτική αναφορά στο Άρθρο 5 με τίτλο «ΠΑΡΟΧΕΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ», ενότητα 2 «Ιατρική Περίθαλψη» του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.).

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι

• Τι πληρώνει ο ασφαλισμένος για αγορά φαρμάκων που έχουν συνταγογραφηθεί σε συνταγή;

  Ο ασφαλισμένος για την εκτέλεση της συνταγής σε ιδιωτικό φαρμακείο πληρώνει:

  Α) Την συμμετοχή στην αγορά φαρμάκων που ανέρχεται σε ποσοστό 25% επί της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου. Εξαιρούνται κατηγορίες χρόνιων παθήσεων που τα φάρμακα τους χορηγούνται με συμμετοχή 10% ή με μηδενική συμμετοχή όπως αναφέρονται στους καταλόγους του ΕΟΦ. Επισημαίνεται ότι η μειωμένη ή μηδενική συμμετοχή αφορά αποκλειστικά και αυστηρά μόνο τα φαρμακευτικά σκευάσματα που αφορούν τη θεραπεία και αντιμετώπιση των αντίστοιχων συγκεκριμένων παθήσεων.

  Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών, οι ασθενείς τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου σε εξωνεφρική κάθαρση, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί.

  Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρρετροϊκά φάρμακα.

  Δεν καταβάλλεται συμμετοχή για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο κύησης και λοχείας, για την αντιμετώπιση των εργατικών ατυχημάτων, για φάρμακα που προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του Οργανισμού, για φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά.

  Β) Στην περίπτωση επιλογής από τον ασφαλισμένο φαρμακευτικού σκευάσματος με λιανική τιμή που συμπίπτει με την ασφαλιστική τιμή, ο ασθενής καταβάλλει το θεσμοθετημένο ποσοστό συμμετοχής του. Στις περιπτώσεις που επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή, το σύνολο της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου. Στις περιπτώσεις που η λιανική τιμή του φαρμάκου είναι χαμηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, η διαφορά μεταξύ λιανικής τιμής και τιμής αποζημίωσης, αφαιρείται από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή του ασθενούς, έως το ήμισυ αυτής. (ΦΕΚ 1144/6-5-2014) Το ποσό που ο ασθενής καλύπτει πέραν της θεσμοθετημένης συμμετοχής δεν μπορεί να υπερβαίνει το ύψος των 20 ευρώ ανά μοναδιαίο σκεύασμα (ΦΕΚ 335/16-2-2016)

  Στο εκτυπωμένο φύλλο της ηλεκτρονικής συνταγής αναφέρεται με μήνυμα το ποσό επιβάρυνσης του ασφαλισμένου λόγω συνταγογράφησης φαρμάκου με τιμή μεγαλύτερη από την τιμή αποζημίωσης καθώς και η νόμιμη συμμετοχή.

  Γ) Μετά την εφαρμογή του ν.4093/2012 ορίζεται η εκ μέρους των ασθενών καταβολή υπέρ του ΕΟΠΥΥ του ποσού του ενός (1) ευρώ ανά συνταγή που εκτελείται στα ιδιωτικά φαρμακεία. Της εν λόγω καταβολής εξαιρούνται οι κατηγορίες ασθενών της περίπτωσης Β της παρ.2 της ΚΥΑ ΔΥΓ3(α)/οικ.104747 (ΦΕΚ2883/Β/26-10-2012).

  Κατηγορία: Ασφαλισμένοι